پرسشنامه چند محوري باليني ميلون


ترجمه و انطباق: ناهيد خواجه موگهي
-1 بيشتر به ميل خود رفتار مي كنم تا مطابق انتظاراتي كه ديگران از من دارند.
-2 تنها كار كردن را راحت تر از كار كردن با ديگران مي دانم.
-3 بيشتر وقت ها گفتگو با ديگران برايم مشكل و رن جآور است.
-4 معتقدم در زندگي بايد كارها را با اراده و تصميم قوي انجام داد.
-5 از چند هفته پيش به اين طرف كوچ كترين مسئله اي مرا به گريه مي اندازد.
-6 بعضي از مردم فكر مي كنند كه من آدم خودخواه و خودپسندي هستم.
-7 در نوجواني، به خاطر رفتار بدي كه در مدرسه داشتم دچار دردسرهاي فراواني مي شدم.
-8 هميشه اين احساس را دارم كه در يك جمع يا گروه پذيرفته نمي شوم.
-9 بيشتر وقت ها اگر كسي اذيتم كند از رفتار او انتقاد مي كنم.
-10 دوست دارم در كارها از ديگران پيروي كنم.
-11 به قدري از انجام دادن كارهاي مختلف لذت مي برم كه نمي توانم تصميم بگيرم كداميك را اول انجام دهم.
-12 گاهي اوقات با خانواده ام بسيار تند و خشن رفتار مي كنم.
-13 علاقه چنداني به دوست پيدا كردن و رفاقت ندارم.
-14 فكر مي كنم كه آدم معاشرتي و خونگرمي هستم.
-15 چون فكر مي كنم آدم بزرگ و مهمي هستم بنابر اين برايم مهم نيست كه ديگران در مورد من چه فكري
مي كنند.
-16 هيچ كس به اندازه كافي قدر كارها و زحمات مرا نمي داند.
-17 من مشروب مصرف مي كنم و تاكنون نتوانسته ام آن را ترك كنم.
-18 دلشوره دارم و عرق سرد روي تنم مي نشيند.
-19 در كارهاي گروهي چندان فعال نيستم.
-20 بيشتر وقت ها فقط به اين خاطر كاري را انجام مي دهم كه مايه تفريح وسرگرمي است.
-21 از ديدن اين كه كسي كاري را خوب انجام نمي دهد جداً ناراحت مي شوم.
-22 اگر در خانواده ام به من زور بگويند احتمالاً عصباني مي شوم و در برابر خواسته آنها مقاومت مي كنم.
-23 بيشتر وقت ها فكر مي كنم كه بايد به خاطر كارهايي كه انجام داد هام تنبيه شوم.
-24 مردم پشت سر من، در مورد قيافه و رفتارم حرف مي زنند و مرا مسخره ام مي كنند.
-25 فكر مي كنم ديگران بيشتر از من به خودشان اطمينان دارند كه در اين دنيا چه كاره اند و چه مي خواهند.
-26 بدون دليل گريه ام مي گيرد و يا عصباني مي شوم.
-27 از يكي دو سال پيش تا كنون احساس تنهايي و پوچي مي كنم.
-28 دوست دارم ديگران متوجه كارهاي من بشوند.
-29 در هنگام راه رفتن نمي توانم تعادلم را حفظ كنم.
-30 از رقابت شديد لذت م يبرم.
-31 وقتي به دردسر مي افتم فوراً به دنبال كسي مي گردم كه كمكم كند.
-32 براي اين كه دچار دردسر نشوم مواظب هستم تا مردم چيز زيادي در مورد من ندانند.
-33 بيشتر وقت ها احساس ضعف و خستگي مي كنم.
-34 در برخورد با مشكلات، آدم هاي ديگر بيشتر از من عصباني مي شوند.
-35 اعتياد من به مواد مخدر در گذشته برايم دردسر و مشكل درست كرده است.
-36 تازگي ها بدون هيچ دليلي به گريه مي افتم.
-37 فكر مي كنم آدم فوق العاده اي هستم و انتظار دارم كه ديگران توجه خاص به من داشته باشند.
-38 تحت هيچ شرايطي نمي گذارم كسي به بهانه احتياج به كمك از من سوء استفاده كند.
-39 يك راه مطمئن براي داشتن دنيايي پرصلح و صفا، اصلاح اخلاقيات مردم است.
-40 قبلاً با آدم هاي ناجور زياد رفت و آمد مي كردم.
-41 تحمل آدم هايي را كه ترديد و دودلي نشان مي دهند ندارم.
-42 آدم بسيار مطيع و سربزيري هستم.
-43 خلق و خوي بدم مرتب مرا به دردسر مي اندازد.
-44 با زورگويي هم كه شده دوست دارم افراد مطابق ميل من رفتار كنند.
-45 از چند سال پيش به اين طرف حتي مسائل كوچك هم باعث افسردگيم مي شوند.
-46 چون مايلم هر كاري را به بهترين وجه انجام دهم بيشتر كارهايم عقب مي افتد.
-47 آنقدر بي سروصدا و گوشه گير هستم كه بيشتر مردم حتي متوجه من نمي شوند.
-48 بيشتر وقت ها دلم مي خواهد با جنس مخالف باشم.
-49 آدم بي سر و صدا و ترسويي هستم.
-50 آدمي هستم كه زياد اشتباه مي كنم و احساس و عقيده ام را زود عوض مي كنم.
-51 بيشتر شب ها وقتي به اتفاقات روزمره فكر م يكنم ناراحت مي شوم.
-52 نوشيدن الكل هرگز مشكل جدي در كارم بوجود نياورده است.
-53 تازگي ها حتي صبح ها احساس ضعف و بي حالي مي كنم.
-54 چند سالي است كه احساس مي كنم در زندگي شكست خورده ام.
-55 از آدم هايي كه خيال مي كنند هر كاري را مي توانند بهتر از ديگران انجام دهند متنفرم.
-56 هميشه اين ترس را دارم مبادا محبت افرادي را كه به آنها احتياج دارم از دست بدهم.
-57 فكر مي كنم زياده از حد اجازه مي دهم مردم از من سوء استفاده كنند.
-58 تازگي ها خيلي دلم مي خواهد چيزها را پرت كنم و بشكنم.
-59 تازگي ها به طور جدي به فكر خودكشي افتاده ام.
-60 هميشه به دنبال اين هستم كه دوستان جديدي پيدا كنم و با افراد تاز هاي نشست و برخاست كنم.
-61 در هر كاري تمام جزئيات را در نظر مي گيرم.
-62 در سال گذشته عكس من بر روي جلد مجله هاي زيادي چاپ شد.
-63 كسي مرا دوست ندارد.
-64 اگر كسي يك ايراد از من بگيرد فوراً 10 ايراد از او مي گيرم.
-65 بعضي ها مي گويند كه من از درد و رنج لذت مي برم.
-66 بشيتر وقت ها خشم و عصبانيت خود را بروز مي دهم و بعد پشيمان مي شوم.
-67 تازگي ها احساس مي كنم كه عصبي هستم و تحت فشار زيادي قرار دارم ولي علت آن را نم يدانم.
-68 گاهي وقت ها قدرت حس كردن در بعضي از قسمت هاي بدنم را از دست مي دهم.
-69 افرادي با استفاده از جادو و حس ششم زندگي مرا در دست دارند.
-70 مصرف مواد مخدر ممكن است كه عاقلانه نباشد ولي در گذشته حس م يكردم كه به آنها احتياج دارم.
-71 هميشه خسته ام.
-72 خواب ندارم و بعد از خواب هم به اندازه قبل از خوابيدن خسته ام.
-73 ناخواسته دست به كارهاي احمقانه زيادي مي زنم كه بعداً مرا به دردسر مي اندازد.
-74 كسي را كه به من توهين كرده يا مرا خجالت زده كرده هيچوقت نمي بخشم.
-75 ما بايد به نسل هاي گذشته احترام بگذاريم و فكر نكنيم كه داناتر از آنها هستيم.
-76 در حال حاضر بيشتر وقت ها حالت افسردگي و غمگيني به من دست مي دهد.
-77 اصولاً آدمي هستم كه ديگران به آساني از من سوء استفاده مي كنند.
-78 من هميشه سعي مي كنم ديگران را از خودم خشنود كنم حتي اگر از آنها بدم بيايد.
-79 چند سال است كه بطور جدي به خودكشي فكر مي كنم.
-80 خيلي زود متوجه مي شوم كه ديگران قصد دارند برايم دردسر درست كنند.
-81 در مقايسه با ديگران هميشه كمتر به مسائل جنسي علاقه نشان داد هام.
-82 نمي دانم چرا اما مثل اين كه من از اذيت كردن كساني كه دوستشان دارم لذت م يبرم.
-83 از خيلي وقت پيش صلاح خود را در اين ديده ام كه با ديگران كمتر رابطه داشته باشم.
-84 حاضرم بميرم ولي اجازه ندهم كسي اراده و اختيار مرا از من بگيرد.
-85 از بچگي مواظف بودم كسي سرم كلاه نگذارد.
-86 وقتي حوصله ام سر برود دوست دارم به كار پرهيجاني دست بزنم.
-87 سرپيچي من از قانون مشكلاتي براي من و خانواده ام دست كرده است.
-88 آنقدر در كارهايم دقت مي كنم كه خسته مي شوم.
-89 از نظر خودم من يكي از بااستعدادترين آدم ها هستم.
-90 در 10 سال گذشته اتومبيلي نديده ام.
-91 از نظر من هيچ مانعي ندارد كه آدم براي موفقيت در كارهايش ديگران را وسيله قرار دهد.
-92 بدون ترس از تنبيه هميشه هر كاري را كه خواسته ام انجام داده ام.
-93 بارها شده كه بي دليل شادي و هيجان بيش از حد به من دست داده است.
-94 در نوجواني حداقل يك بار از خانه فرار كرده ام.
-95 بيشتر وقت ها عجولانه چيزهايي مي گويم كه بعداً از گفتن آنها پشيمان مي شوم.
-96 چند هفته است كه بدون دليل احساس خستگي شديد م يكنم.
-97 مدتي است كه هيچ كاري را درست انجام نمي دهم و به همين دليل واقعاً احساس گناه مي كنم.
-98 افكار و انديشه هايي در ذهنم موج مي زنند و رهايم نمي كنند.
-99 در يكي دو سال گذشته بسيار دلسرد و غمگين بوده ام.
-100 چند سال است كه افراد زيادي در مورد زندگي خصوصي ام جاسوسي مي كنند.
-101 نمي دانم چرا، ولي گاهي حرف هاي بد مي زنم صرفاً براي اين كه ديگران را رنجيده خاطر كنم.
-102 از بيشتر مردم يا متنفرم يا مي ترسم.
-103 من آزادانه بدون توجه به عقايد ديگران حرفم را مي زنم.
-104 وقتي يك شخص مسئول به من دستور دهد كاري را انجام دهم، احتمالاً يا آن را انجام نمي دهم و يا عمداًآن را بد انجام مي دهم.
-105 در گذشته اعتيادم به مواد مخدر باعث شده است شغلم را از دست بدهم.
-106 براي اين كه اختلاف نظر پيش نيايد من هميشه حاضرم تسليم عقايد ديگران شوم.
-107 بيشتر وقت ها يك آدم غرغرو و اخمو هستم.
-108 من ديگر حوصله بگو مگو و درگيري را ندارم.
-109 تازگي ها هر موضوعي مد تها ذهنم را به خود مشغول مي كند.
-110 بيشتر وقت ها فكر مي كنم كه شايسته موفقيت هايي كه نصيب من شده نبوده ام.
-111 من با جذابيت خودم مي توانم توجه مردم را به خود جلب كنم.
-112 بيشتر وقت ها وقتي تنها هستم به شدت احساس مي كنم كسي در كنارم نشسته كه نمي توانم او را ببينم.
-113 احساس بي هدفي مي كنم و نمي دانم در زندگي به كجا مي روم.
-114 تازگي ها خيلي عرق مي كنم و كلافه ام.
-115 گاهي وقت ها احساس مي كنم به نحوي بايد به خودم يا ديگران آسيب برسانم.
-116 به خاطر جرايمي كه هرگز مرتكب نشد هام مرا غيرعادلانه تنبيه كرد هاند.
-117 چند هفته است كه اعصابم داغون شده است.
-118 فكرهاي عجيبي به سرم مي افتد كه كاش مي توانستم از شر آنها خلاص شوم.
-119 براي من بسيار مشكل است كه بر هوس مشروب خوردن افراطي غلبه كنم.
-120 اكثر مردم فكر مي كنند آدم بي مصرفي هستم.
-121 گاهي هنگام دعوا و جر و بحث با كسي كه دوستش دارم احساس شديد تحريك جنسي مي كنم.
-122 طي سال هاي گذشته توانست هام مصرف مشروبم را در كمترين حد نگه دارم.
-123 هميشه مردم را امتحان مي كنم تا بفهمم چقدر مي شود به آنها اعتماد كرد.
-124 حتي وقتي بيدارم متوجه آدم هايي كه دور و برم هستند نمي شوم.
-125 پيدا كردن دوست برايم كار بسيار ساده اي است.
-126 هميشه سعي مي كنم كه كارهايم خوب تنظيم و برنامه ريزي شده باشد.
-127 گاهي وقت ها چيزهاي ناراحت كننده اي را به وضوح مي شنوم كه ديگران قدرت شنيدن آنها را ندارند.
-128 به نظر مي رسد احساساتم خيلي تغيير مي كنند.
-129 سوء استفاده از كسي را كه خود اجازه چنين كاري را فراهم كند عيب نمي دانم.
-130 طي چند سال گذشته بارها در محل كارم به دردسر افتاد هام.
-131 فكرهاي مهمي در سر دارم كه مردم اين زمانه آنها را نمي فهمند.
-132 مدتي است كه غمگين و گرفته ام و نمي توانم از اين حالت خلاص شوم.
-133 هميشه دوست دارم در كارهايم از ديگران كمك بگيرم.
-134 از ديدن آدم هايي كه كند كار مي كنند اغلب وقت ها عصباني مي شوم.
-135 من جداً از افرادي كه انتظار دارند كاري را برخلاف ميلم انجام دهم متنفرم.
-136 چند سال است آنقدر احساس گناه مي كنم كه ممكن است بلايي به سر خود بياورم.
-137 در مهماني ها هيچوقت گوشه گير نيستم.
-138 مردم مرا آدمي رسمي و مقرراتي مي شناسند.
-139 در برابر مهرباني مردم گاهي دستپاچه و ناراحت مي شوم.
-140 استفاده از مواد مخدر باعث درگيري خانوادگي برايم شده است.
-141 وقتي كه با فردي از جنس مخالف خودم روبرو مي شوم زود دستپاچه مي شوم.
-142 بعضي از اعضاي خانواده ام مي گويند كه خود خواه هستم و فقط به خودم فكر مي كنم.
-143 برايم مهم نيست كه اشخاص ديگر علاقه و توجهي به من نشان ندهند.
-144 راستش را بخواهيد من اغلب اوقات براي خلاص شدن از گرفتاري دروغ مي گويم.
-145 مردم خيلي راحت مي توانند نظرم را عوض كنند حتي اگر تصميم نهايي خود را گرفته باشم.
-146 كساني هستند كه سعي دارند به من صدمه برسانند ولي من اين قدرت را دارم كه بر آنها غلبه كنم.
-147 والدينم اغلب اوقات مي گفتند كه من به جايي نمي رسم.
-148 بيشتر وقت ها من با دستوراتم مردم را عصباني مي كنم.
-149 نسبت به مافوق خودم احترام زيادي قائل هستم.
-150 من تقريباً هيچگونه ارتباط نزديك با اشخاص ديگر ندارم.
-151 در گذشته مردم به من گفته اند كه به خيلي چيزها بيش از حد شوق و علاقه نشان داده ام.
-152 در سال گذشته بيش از 30 بار بر روي اقيانوس اطلس پرواز كرد ه ام.                                          153- من به اين گفته اعتقاد دارم  که در كارها هر چه دقت كني باز هم كم است.
-154 من مستحق رنجي هستم كه در طول زندگي كشيد هام.
-155 احساس من نسبت به افراد مهم زندگي ام اغلب بين محبت و نفرت در حال نوسان است.
-156 والدينم هميشه با هم بگو مگو داشت هاند.
-157 اگر با كسي دعوا و زد و خورد كنم پشيمان نمي شوم.
-158 در بين جمع هميشه عجول و كلافه هستم.
-159 براي قوانين و مقررات احترام قائلم چون آنها را راهنماي خوبي براي زندگي مي دانم.
-160 از همان كودكي به تدريج رابطه خود را با واقعيت از دست داد هام.
-161 به ندرت احساس شديدي نسبت به چيزي پيدا مي كنم.
-162 در گذشته بي قرار و در حال حركت بود هام بي آنكه بدانم مقصدم كجاست.
-163 از كساني كه دير سر قرار مي آيند بيزارم.
-164 افراد آب زيركاه اغلب سعي دار ند كاري را كه من انجام داده ام يا فكرش از من بوده به اسم خودشان تمام كنند.
-165 اگر كسي اصرار كند كه من كار را مطابق ميل او انجام دهم به شدت عصباني مي شوم.
-166 من استعداد موفقيت را تقريباً در هر كاري دارم.
-167 تازگي به كلي خرد شده ام.
-168 اشخاصي را كه دوست دارم ظاهراً تشويق مي كنم كه به من آسيب رسانند.
-169 روي سر و بدنم هيچوقت مويي وجود نداشته است.
-170 وقتي در يك جمع هستم دوست دارم توجه همه بيشتر به من باشد.
-171 اشخاصي كه دربرخوردهاي اول آنها را تحسين كرد هام بعد مايه دلخوري من شده اند.
-172 آدمي هستم كه مي توانم رودرروي كسي بايستم و جوابش را بدهم.
-173 ترجيح مي دهم با كساني معاشرت كنم كه مواظب و حامي من هستند.
-174 بارها در زندگي از شدت شادي و مصرف انرژي حالت افسردگي به من دست داده است.
-175 پرهيز از مصرف بيش از حد مواد مخدر يا الكل در گذشته برايم با دشواري هايي همراه بوده است.


جنس: سن:        تاريخ اجرا                                                                                               : تهيه كننده فرم فارسي: ناهيد خواجه موگهي و دكتر محمد نقي براهني
بلي خير        بلي خير      بلي خير      بلي خير      بلي خير        بلي خير       بلي خير
􀂉 􀂉 151 􀂉 􀂉 126 􀂉 􀂉 101 􀂉 􀂉 76 􀂉 􀂉 51 􀂉 􀂉 26 􀂉 􀂉 1
􀂉 􀂉 152 􀂉 􀂉 127 􀂉 􀂉 102 􀂉 􀂉 77 􀂉 􀂉 52 􀂉 􀂉 27 􀂉 􀂉 2
􀂉 􀂉 153 􀂉 􀂉 128 􀂉 􀂉 103 􀂉 􀂉 78 􀂉 􀂉 53 􀂉 􀂉 28 􀂉 􀂉 3
􀂉 􀂉 154 􀂉 􀂉 129 􀂉 􀂉 104 􀂉 􀂉 79 􀂉 􀂉 54 􀂉 􀂉 29 􀂉 􀂉 4
􀂉 􀂉 155 􀂉 􀂉 130 􀂉 􀂉 105 􀂉 􀂉 80 􀂉 􀂉 55 􀂉 􀂉 30 􀂉 􀂉 5
􀂉 􀂉 156 􀂉 􀂉 131 􀂉 􀂉 106 􀂉 􀂉 81 􀂉 􀂉 56 􀂉 􀂉 31 􀂉 􀂉 6
􀂉 􀂉 157 􀂉 􀂉 132 􀂉 􀂉 107 􀂉 􀂉 82 􀂉 􀂉 57 􀂉 􀂉 32 􀂉 􀂉 7
􀂉 􀂉 158 􀂉 􀂉 133 􀂉 􀂉 108 􀂉 􀂉 83 􀂉 􀂉 58 􀂉 􀂉 33 􀂉 􀂉 8
􀂉 􀂉 159 􀂉 􀂉 134 􀂉 􀂉 109 􀂉 􀂉 84 􀂉 􀂉 59 􀂉 􀂉 34 􀂉 􀂉 9
􀂉 􀂉 160 􀂉 􀂉 135 􀂉 􀂉 110 􀂉 􀂉 85 􀂉 􀂉 60 􀂉 􀂉 35 􀂉 􀂉 10
􀂉 􀂉 161 􀂉 􀂉 136 􀂉 􀂉 111 􀂉 􀂉 86 􀂉 􀂉 61 􀂉 􀂉 36 􀂉 􀂉 11
􀂉 􀂉 162 􀂉 􀂉 137 􀂉 􀂉 112 􀂉 􀂉 87 􀂉 􀂉 62 􀂉 􀂉 37 􀂉 􀂉 12
􀂉 􀂉 163 􀂉 􀂉 138 􀂉 􀂉 113 􀂉 􀂉 88 􀂉 􀂉 63 􀂉 􀂉 38 􀂉 􀂉 13
􀂉 􀂉 164 􀂉 􀂉 139 􀂉 􀂉 114 􀂉 􀂉 89 􀂉 􀂉 64 􀂉 􀂉 39 􀂉 􀂉 14
􀂉 􀂉 165 􀂉 􀂉 140 􀂉 􀂉 115 􀂉 􀂉 90 􀂉 􀂉 65 􀂉 􀂉 40 􀂉 􀂉 15
􀂉 􀂉 166 􀂉 􀂉 141 􀂉 􀂉 116 􀂉 􀂉 91 􀂉 􀂉 66 􀂉 􀂉 41 􀂉 􀂉 16
􀂉 􀂉 167 􀂉 􀂉 142 􀂉 􀂉 117 􀂉 􀂉 92 􀂉 􀂉 67 􀂉 􀂉 42 􀂉 􀂉 17
􀂉 􀂉 168 􀂉 􀂉 143 􀂉 􀂉 118 􀂉 􀂉 93 􀂉 􀂉 68 􀂉 􀂉 43 􀂉 􀂉 18
􀂉 􀂉 169 􀂉 􀂉 144 􀂉 􀂉 119 􀂉 􀂉 94 􀂉 􀂉 69 􀂉 􀂉 44 􀂉 􀂉 19
􀂉 􀂉 170 􀂉 􀂉 145 􀂉 􀂉 120 􀂉 􀂉 95 􀂉 􀂉 70 􀂉 􀂉 45 􀂉 􀂉 20
􀂉 􀂉 171 􀂉 􀂉 146 􀂉 􀂉 121 􀂉 􀂉 96 􀂉 􀂉 71 􀂉 􀂉 46 􀂉 􀂉 21
􀂉 􀂉 172 􀂉 􀂉 147 􀂉 􀂉 122 􀂉 􀂉 97 􀂉 􀂉 72 􀂉 􀂉 47 􀂉 􀂉 22
􀂉 􀂉 173 􀂉 􀂉 148 􀂉 􀂉 123 􀂉 􀂉 98 􀂉 􀂉 73 􀂉 􀂉 48 􀂉 􀂉 23
􀂉 􀂉 174 􀂉 􀂉 149 􀂉 􀂉 124 􀂉 􀂉 99 􀂉 􀂉 74 􀂉 􀂉 49 􀂉 􀂉 24
􀂉 􀂉 175 􀂉 􀂉 150 􀂉 􀂉 125 􀂉 􀂉 100 􀂉 􀂉 75 􀂉 􀂉 50 􀂉 􀂉 25
 

فرم مصاحبه بالینی

 

                                   

 

                                                       کلینیک روان شناسی بالینی                                     تاریخ :

( فرم مصاحبه بالینی )

 

نام و نام خانوادگی                              سن :                 تحصیلات :                            جنس :

آدرس و شماره تماس :

 

شکایات فعلی :

سابقه مراجعه به روان شناس / روانپزشک :

عوامل درگیر در اختلال :

وضعیت رشد و تحول :

وضعیت فیزیکی/ پزشکی :

وضعیت تحصیلی:

وضعیت شغلی :

وضعیت خانوادگی :

وضعیت شناختی، هیجانی و رفتاری :

 

وضعیت انطباقی کنونی :

آزمایشات بالینی :

نتایج آزمون ها :

تشخیص بالینی :

محور 1 :

محور 2 :

محور 3  :

محور 4 :

محور 5 :

توضیحات تکمیلی :

طرح درمان (شامل اقدامات درمانی و مدت جلسات ):

امضاء روانشناس متخصص :